Risikoerfassungsbogen Premium Cars

Premium Cars (Fahrzeuge mit einem Alter von weniger als 20 Jahren) sind anfragepflichtig.

Bitte füllen Sie den Anfragebogen vollständig aus und schicken Sie ihn ab. Das Classic Service Center meldet sich nach entsprechender Prüfung bei Ihnen.

Persönliche Daten

Anrede *

Titel

Vorname *

Nachname *

Straße (Standplatz des Fahrzeugs) *

PLZ, Ort *

E-Mail *

Telefonnummer *

Geburtsdatum Fahrzeuglenker
*

Haben Sie seit mindestens 5 Jahren einen Führerschein für die beantragte Fahrzeugklasse? *

Sind Sie seit mind. 4 Jahren unfallfrei gefahren?
*

Wurde Ihnen bereits eine KFZ-Versicherung gekündigt, abgelehnt oder ein Vertrag einvernehmlich gelöst? *

Sind Sie bereits VAV Kunde? Wenn ja, geben Sie bitte Ihre Polizzen-Nr. an!

Fahrzeugdaten

Marke *

Type *

Baujahr *

Datum der Erstzulassung *

KW oder PS *

Wert des Fahrzeuges (mind. EUR 20.000,00) *

Zustandsnote *

Wertgutachten (darf nicht älter als 2 Jahre sein) *

Nutzerdaten

Wer fährt das Fahrzeug? *

Jährliche Fahrleistung (max. 7.000 km jährlich)

Ist ein Alltags-PKW / Firmen-PKW auf Sie angemeldet? *

Wenn Ja, wie lautet das Kennzeichen?

ÖAMTC-Mitgliedsnummer (falls Mitglied)

Ist eine Garage vorhanden? *

Nehmen Sie in Ihrer Freizeit an Rennsport-Veranstaltungen teil? *

Versicherung

Versicherungsschutz *

Haftpflicht und Vollkasko

Haftpflicht und Teilkasko

Vollkasko

Teilkasko

Haftpflicht

Reines Standrisiko (Null Km)

Gewünschter Kasko-Selbstbehalt

Versicherungssumme Haftpflicht

Zusatzdeckungen

KFZ-Rechtsschutz (EUR 48,00 Mehrprämie)

24h-Pannen-Service (EUR 25,00 Mehrprämie)

Zusatzdeckungen - Unfallversicherung

Insassen-Unfall (gegen Mehrprämie)

Lenker-Unfall (gegen Mehrprämie / nur bei Haftpflicht möglich)

Zahlweise

Gewünschte Zahlweise *

Jährlich

Halbjährlich

Vierteljährlich

Monatlich

Zahlungsart *

Bankeinzug

Erlagschein

Sicherung des Fahrzeugs

Standort des Fahrzeuges *

Carport auf umzäuntem Gelände

Einzel-/Doppelgarage

Tief-/Sammelgarage

offenes Grundstück (privat)

öffentliche Straße

Andere

Anzahl der Stellplätze

Zugang fremder Personen

Andere

Ist das Fahrzeug alarmgesichert? *

Ja

Nein

Ist der Standplatz alarmgesichert? *

Ja

Nein

Feuerlöscher oder Löschanlage *

Ja

Nein

Rauchmelder *

Ja

Nein

Hochwassergebiet *

Ja

Nein

Unterlagen (Falls Gutachten oder Fotos vorhanden)

Bei Neuwagen übermitteln Sie uns bitte den Kaufvertrag.

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Anhang 2

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